Autores:  Juan Antonio Fernández Gil, Javier Romero Cuesta, Manuel Martínez García de Castro

   Este trabajo surge de la experiencia de un trabajo de grupos en el sistema sanitario público que fue dando paso a un proceso de continuación fuera ya del ámbito sanitario. Del trabajo terapéutico grupal se fue pasando a un grupo o asociación independiente del sistema sanitario constituido por las propias pacientes. Se pretende mostrar la evolución de un grupo de apoyo hacia un grupo de Ayuda Mutua, y los efectos que hemos ido observando a lo largo de estos años.

   En la provincia de Málaga existen sólo dos grupos de esta naturaleza, uno en la Axarquía, que por el tiempo que lleva funcionando esta más estructurado, y otro en la comarca de Antequera. Suponemos que no por azar ya que de los tres autores del artículo, dos trabajamos en la Axarquía y uno en Antequera. Sumado al hecho de que los tres creemos en los efectos terapéuticos de los grupos y también de los grupos con un objetivo de contención o apoyo como eran los que se iniciaron en el equipo de Salud Mental de Vélez y de los que devino la asociación de autoayuda.

   La asociación Valeriana, es en Andalucía la pionera en crear un Grupo de Ayuda mutua, ha servido de guía en otras provincias para que se formen grupos similares. A nuestro juicio han concurrido diversas circunstancias para que fraguara: quizás la primera sería la necesidad de una respuesta a unas determinadas pacientes, “la necesidad crea el órgano” dirían los lamarkianos; la segunda, el espíritu grupalista que existe en el equipo de referencia y por ultimo no la menos importante la motivación, la formación y la importancia que le damos al trabajo grupal.

   Es cierto que el grupo no ha surgido tan espontáneamente como otros grupos de ayuda mutua, la iniciativa del paso del grupo coordinado por profesionales a la autonomía fue paulatino, evolucionó sin necesidad de esfuerzo.

1. Contexto social del grupo

   La Axarquía es la región malagueña, con una extensión de unos 1000 Km. situada al este de la provincia. Este territorio consta de un total de 31 municipios, con una población de hecho de unos 130.000 habitantes, siendo el de Vélez-Málaga el de mayor extensión y población, con 52.000 habitantes.

   El Equipo de Salud Mental de la Axarquía da cobertura sanitaria en la zona desde Mayo 1982, desde entonces viene desarrollando en sus actividades un espíritu grupalista que en nuestra opinión ha marcado impronta y es en buena parte responsable  de  lo que estamos contando. Estilo de trabajo en grupo tanto en la planificación y discusión de las actuaciones como en la mayoría de decisiones a tomar. En esta tierra hay un dicho popular que dice “Cada uno recoge lo que siembra…. O …el que siembra recoge”, en este sentido la filosofía grupal de equipo,  ha germinado también en un gran número de grupos terapéutico con pacientes. Grupos de distintos encuadres (habilidades, cognitivo, psicodinámicos, relajación, de contención) y de diversas edades: niños, adolescentes, adultos; de patologías dispar: psicóticos jóvenes, psicóticos crónicos, neuróticos y dentro de estos últimos unos  homogéneos y otros heterogéneos : mujeres, hombres y mixtos, unos abiertos y otros cerrados.

   La prehistoria del grupo de Ayuda Mutua habría que situarla en 1991 y como reacción a la demanda de asistencia de una determinada población con patología homogénea : mujeres, amas de casa, entre 40 y 60 años, con fuerte consumo de psicofármacos, hiperdemandantes de asistencia en muchos casos,  evolución crónica (mas de 4 años de evolución la mayoría), bajo nivel cultural, escasa capacidad de insight   y en muchos casos su único reconocimiento era su enfermedad. Esto último es importante considerarlo ya que esta necesidad psicológica en parte, podría alimentarla la propia asociación al sentirse reconocida como enferma, al estar en una asociación de enfermos; pero la dinámica de la actuación consiguió convertirla en una alternativa a la “enfermedad”.

   En el Equipo de Salud Mental de la Axarquía (ESMD-A), los que suscribimos el presente artículo, por aquella época comenzamos nuestra formación teórica en grupo. Fruto de aquellos inicios surgió la necesidad de darle una respuesta grupal a la demanda. Independientemente de otro tipo de grupo, más propiamente terapéutico, se pensó en hacer un grupo de contención para esta demanda que hemos perfilado y que era muy prevalente.

   Un Psicólogo, con formación grupal y psicodinámica pero sin experiencia directa en grupo y una enfermera, sin formación teórica ni práctica, con la idea y el apoyo del coordinador  nos embarcamos con ilusión e incertidumbre y,  pusimos primero en el papel y luego en la acción lo que denominamos los  “Grupos de Amas de Casa” , en principio no teníamos la idea de que evolucionarían en grupos de ayuda mutua, realmente no sabíamos siquiera si aquello podría cuajar ya que no había en la zona ninguna tradición ni antecedente de grupo de terapia. Como en todas las  zonas rurales,  los prejuicios de que se pudiese chismorrear las cosas personales, estaba latente. “En los pueblos nos conocemos todos”.

   Con toda esa carga nos lanzamos y nos sorprendimos de  los resultados. Se confeccionó una ficha grupal, que sirviera  de referencia para el resto de profesiones. Se presentó a las reuniones de equipo, que funcionan como un grupo, con buena armonía y con cierto grado de cohesión, es un ECRO, clave para que se puedan articular las iniciativas constructivas; y así todos los facultativos del equipo fueron derivando desde sus consultas pacientes para “el grupo de mujeres o de amas de casa”. A pesar de que no había un paradigma común, ya que junto a los que éramos promotores del trabajo grupal, desde un modelo psicoanalítico, había personas de orientación sistémica, y algún cognitivo. Sin embargo la buena  relación de estas personas con nosotros, unido al trabajo conjunto, hacía posible la empresa, a pesar de que algunos  no entendían la “jerga psicoanalista”; de todas formas siempre hemos huido de un lenguaje rebuscado que aleje el psicoanálisis de los profesionales de salud mental de otros orientaciones.

   Los grupos de apoyo para mujeres se estructuraron como una actividad estable, eran grupos cerrados con una periodicidad semanal  y un ciclo anual de duración. Cuando el ciclo terminaba se formaba otro grupo nuevo. Las pacientes que habían terminado compartían el sentimiento de querer seguir trabajando en grupo porque ya eran “como una familia”. De ahí fue surgiendo la idea de seguir en una asociación. El momento social y político ayudó, y de la administración se consiguieron ayudas para un grupo que quería promover la salud mental de la mujer.

2. La asociación Valeriana.

   La asociación Valeriana es un grupo de ayuda mutua de mujeres que en palabras de ellas: “sufren sin tener ningún problemas, se sienten enfermas sin tener ninguna enfermedad,  se sienten solas, sin ganas de vivir, vacías, como una piltrafa, con ganas de desaparecer, incomprendidas, sin que nada le ilusione, sin disfrutar de las cosas de la vida, sin esperanza, insatisfechas…”, como se recoge de uno de los encuentros.

   Desde el punto de vista psicopatológico, neurosis donde predominan las Distimias, término que incluye una diversidad de patologías neuróticas y algunas psicopatías de todos los núcleos. Quizá el predominio sea del núcleo depresivo: neurosis depresiva, histéricas, obsesivas.

   Como dijimos fue una evolución de los grupos de amas de casa del equipo de salud mental de la Axarquía malagueña que con su  apoyo lleva funcionando  mas de ocho años con una estructura sólida, con mas de 80 afiliadas y  por donde han pasado mas del triple;  una de las organizaciones de la zona de mas afiliación y sin duda la que más actividades y más variedad realizan.

   Quizás algunos se pregunten y porque no grupo de autoayuda, en lugar de ayuda mutua, la explicación está en que ellas mismas así lo prefirieron ya que la autoayuda hacia referencia a lo individual y la ayuda mutua a lo grupal, es un matiz que tiene la importancia fundamental en ser ellas las que en una de las reuniones de socias, lo plantearon a modo de emergente.

   El nombre de la Asociación se lo debe a la planta de su mismo nombre: “Planta herbácea que puede medir hasta 1,5 m de altura. Flores rosadas, las especies silvestres y blancas o casi rojas las cultivadas. Pueden crecer espontáneamente o cultivadas. Prefieren zonas húmedas e incluso encharcadas. Se recolecta en verano en las zonas más cálidas y hasta otoño en las más frías o de montaña. Crece en toda la península, desde los niveles más bajos hasta los 2000 metros de altitud. Desde antiguo se ha usado esta planta para calmar los estados de nerviosismo ya que tiene efectos sedantes, hipotensivos, cardiotónicos  y antidepresivos”.  

   Si hacemos una interpretación silvestre en la elección del nombre, tendríamos que comparar con las cosas que se repiten con la zona de la Axarquía, y como decimos los psicoanalistas, el inconsciente es repetición: La Comarca tiene de altitud, desde el nivel del mar hasta 2000 m, las variedades de plantas  son análogas a las grandes zonas las rurales o silvestre y las cultivadas o urbanas; eso en la parte digamos física si nos metemos en la metafísica: La valeriana en la zona es sinónima de padecimiento nervioso, es una hierba natural, que no hace daño pero que cura, es la alternativa a los psicofármacos para los que no quieren depender . En lo manifiesto se lo pusieron porque todas las promotoras de entonces la tomaban y tenían y sentían al grupo como una alternativa, como una valeriana.
      
   Valeriana es una asociación de mujeres Pro Salud Mental que nació en principio con cierta tutela del Equipo de salud mental y  poco a poco ha conseguido una estructura organizativa, económica y  un prestigio social tanto por sus acciones concretas como por su proyección  de futuro.   Económicamente depende tanto de la financiación de algunos proyectos por parte de la Comunidad Autónoma, Diputación o Ayuntamiento como por la cuota de sus afiliadas.

   Se rige por unos estatutos propios, legalmente reconocidos en los que consta entre sus objetivos la promoción de la salud mental de la Axarquía. En la actualidad tiene una Junta directiva que es la que pone en funcionamiento los proyectos que la asamblea deciden. Es de ámbito comarcal, La Axarquía. Tiene abierto tres locales: uno en Torre del Mar, donde esta ubicada la Junta Directiva, otra en Vélez Málaga y otra en Nerja.

   Dentro de sus actividades está la puesta en marcha de al menos 5 grupos de los que denominan "Terapias", que está moderado por una o dos monitoras, que son socias que llevan mas tiempo y tienen una preparación por parte del equipo de salud mental. Esta actividad es la de más calado y la más utilizada con diferencia, de hecho salvo una minoría, todas las socias participan en “la terapia”.

   La Junta Directiva, que es elegida por la asamblea, es donde están representadas las distintas corrientes, que más que de opinión son de simpatías y dónde se suelen actuar las disputas, que aunque producen desgastes personales a algunas socias, sirven para elaborar las divergencias. Es el órgano de gestión y suelen  tener reuniones frecuentes. Las socias que pertenecen a la Junta coincide en gran parte  que son también  las monitoras  de los  diferentes grupos de terapia. Y actúan como si fuesen las coordinadoras o las terapeutas de grupo incluyendo la rivalidad propia de los coterapeutas de un grupo. Es quizás en este punto donde uno de nosotros, como miembro del equipo de salud mental y profesional, juega algún papel, digamos de intervención y mediación,  lógicamente en un papel neutral y puramente de contención. 

   Dependiendo de los proyectos tienen cursos variados, subvencionados o no, dos o tres al año, (Autoestima, Habilidades Sociales, Dinámica de Grupo, Relajación…), al menos una conferencia al año  sobre un tema de interés como puede ser  la sexualidad o  la depresión. Una Jornada  anual de un día de duración, abierta a todas las mujeres afectadas de “Depresión”, que habitualmente se hace en colaboración con el equipo de de salud mental a fin de promocionar e  integrar a nuevas socias.

   Tienen además un teléfono que es atendido por un profesional a modo de urgencia o información de las socias.
   Un Psicólogo a tiempo parcial pagado por ellas que les atiende a nivel individual.
   Participan conjuntamente con otras asociaciones, dentro de la colaboración de los servicios sociales que suele ser estrecha, sobre todas a nivel de voluntariado para situaciones puntuales u actos como el día de la mujer trabajadora, malos tratos…

   Como se puede apreciar en el cuadro no hay un espacio de coordinación con la asociación programada. Nuestra colaboración es a demanda y sólo para asesoramiento clínico, en ese sentido tienen una emancipación, saben que estamos ahí  y que pueden contar con nuestro apoyo, pero sin tutela, como un hijo adulto emancipado. Aunque hay que decir, que no hay tantas emancipadas todavía, la mayoría siguen asistiendo a revisiones periódicas al equipo. En la evolución de las socias de la  asociación hay un hecho que se esta incrementando y es que cada vez hay mas mujeres que forman parte de la asociación y nunca han estado en salud mental, e incluso algunas no han estado en tratamiento ni psicológico ni psiquiátrico, lo que a nuestro juicio es positivo por lo indicativo de aire sano del que goza.
   Pero también hay dificultades junto a la fuerza, las hemos querido esquematizar en el siguiente cuadro

3. Los efectos terapéuticos:

   Partimos de la base que el grupo de ayuda mutua tiene elementos terapéuticos propios distintos de los grupos coordinados por profesionales. Podríamos hacer un símil con el desarrollo del ser humano. El bebe cuando nace depende totalmente del adulto y el cómo consiga éste su autonomía, marcará la posterior relación con el mundo fuera de la familia de origen. El equipo de salud mental sería metafóricamente hablando la familia de origen, en la mayoría de los casos estaríamos haciendo de madre, que alimenta que cuida  y que además orienta hacia la escuela de la vida. La alimentación en forma de medicación, de apoyo psicológico. El grupo de ayuda mutua estaría haciendo de padre y nosotros, los profesionales haríamos la presentación del padre.

   Hay que distinguir  distintos niveles terapéuticos; por una parte la dosis que reciben en los grupos pequeños, las llamadas terapias,  y por otra el hecho de pertenecer al Grupo Asociación Valeriana.
   En términos pichonianos ellas constituyen su propio ECRO su sistema o esquema de referencia con el que operan en la práctica. El sentido de pertenencia les dan una identidad a nivel social y a otros niveles mas profundo. No olvidemos que la mayoría cuando entran no esperan que les den gran cosa, diríamos que van porque confían en su psiquiatra o psicólogo que se lo ha indicado como un espacio que les puede venir bien. La mayoría con la fantasía de que sólo va a ser un lugar de distracción y/o de desahogo de sus problemas.
   Cuando se les pregunta posteriormente, muchas responden que han encontrado la esperanza, han visto como algunas “peores, o iguales”, con mas o similar problemática que ellas han salido, están allí “normales, como si no les pasara nada incluso sin medicación después de años tomando.

   Este efecto que podría ser sugestión, catarsis o desahogo como dicen ellas, hay que entender que la mayoría sólo se quedan en este nivel. Y no es poco, si esto conlleva menos sufrimiento, mejor y más relaciones y cierta restitución, de sus actividades cotidianas, como antes de enfermar. Como dicen en la zona “nos daríamos con un canto en los dientes” si consiguiéramos en nuestra consulta publica esos resultados. Pero además de esto hay algunas que consiguen un cambio en sus vidas análogo al de una psicoterapia reglada y profunda.

   Un número de nuestros  pacientes se ha organizado y eso está teniendo unos resultados claros nítidos y observables, como dirían los del paradigma que todos sabemos. Lo cierto es que el grupo está dotado de cualidades propias, al estar y actuar en grupo se crea un espacio  común de relaciones que por si solo es algo constructivo, por supuesto no uniforme o de la misma manera en todas las personas.  Pero en ese cambio está el germen, la ocasión para que se produzca un avance. Y porqué no decirlo una redistribución de los investimientos.

   La pregunta que nos formulamos es si son o no exportables los efectos, digamos mas terapéuticos a otros grupos de ayuda mutua o si los beneficios han venido de la situación concreta de la asociación. ¿Dónde radica la fuerza? En la  colaboración con el equipo, en la ilusión del mismo en los grupos, en la fuerza de la propia acción del encuentro, en el liderazgo  de algunas miembros de la asociación, en la combinación de todas las variables.

   La respuesta fácil seria la ultima, pero en nuestra opinión sólo con el encuentro con la tarea común de ayudarse, en el sentido de Vygotsky, en la zona de desarrollo próximo conseguirían unos resultados y un aprendizaje, que posiblemente no se producirían en un grupo terapéutico. No estamos diciendo que sean mejor o peor, es diferente, remarcamos en algún caso tan profundo como en un grupo terapéutico.

   Como señalamos en otro trabajo de este volumen (“Cuándo psicoterapia grupal y cuándo individual”), si existe resistencia por parte de muchos psicoanalistas a reconocer a la terapia grupal como una manera de operar o actuar en los cambios estructurales,  no digamos en un grupo de ayuda mutua, que no será visto siquiera como terapia, sino algo del orden de la sociología.

   “Ayudando te ayudas”, ese fue el lema de uno de los talleres que se impartieron en la asociación y que aunque encierre en cierta forma el sentir neurótico y por consiguiente perpetúe la propia neurosis, al hacerlo fuera, el hecho de tener espectador, lleva el germen de la alternativa al síntoma. Es a la vez protagonista en la acción de ayudar en su propio cambio. Es decir no se consigue un cambio estructural pero si una compensación clínica. Sin cambiar esa necesidad interna que provoca la culpa y  que se manifiesta en la reparación, se está proponiendo un cambio en ciertas actitudes ante la vida y ante sus familiares, por ejemplo permitirse ser más independientes de los maridos, poder enfrentarse sin someterse y sin recurrir al papel de enferma.

   La verbalización del malestar, el efecto catártico, el desahogo, llamémosle como sea, es un sentir generalizado en todas, por sus efectos inmediatos, esa pastilla psicológica que solemos decir que produce el hecho de contar, a veces a modo de confección otras como compartir una carga. El efecto de identificación (“eso también me pasa a mi”) juega un papel clave en esa toma de conciencia, que, seguramente no será de un contenido inconsciente sino  más bien un darle un sentido al sufrimiento implicándose como protagonista y responsable del mismo. Nos parece un paso de gigante en muchos casos el situarse en la posición de algo que puedo cambiar y separase del modelo médico de enfermedad.

   No sabemos si la Asociación Valeriana sería si no existiera el equipo de Salud Mental de Vélez, probablemente no. Y creemos que eso supone un ejemplo para asistencia pública: la promoción de sociedades de ayuda mutua independientes que descargan la demanda del sistema público con algo tan sano como asumir la responsabilidad del cambio propio. “Más que un enfermo soy una persona con problemas que debo solucionar”.

   Una mención  queremos hacer a determinadas personalidades que aunque estén en un espacio terapéutico privado donde podríamos introducirlo en un grupo psicoterapéutico psicoanalítico,  bien por sus características defensivas, bien por el tiempo y el modo de su psicopatología o simplemente por que no tiene una inteligencia cognitiva, en términos piagetiano de operaciones formales, sería más indicado y recibiría más beneficios terapéuticos en un grupo de ayuda mutua. Esto nos hace recordar los planteamientos de Vygotsky , que mantenía que las funciones psicológicas superiores se desarrollan en primer lugar en el curso de la relación de un niño con otro u otros niños mas competentes o con los adultos, y que posteriormente se internalizan. “Llamamos internalización a la reconstrucción interna de una operación externa…” (Vygotsky, 1978), que hace referencia a las nociones de competencia y actuación, terminologías utilizadas por la lingüística.

   Efectivamente hay efectos terapéuticos grupales espontáneos que van por la línea de la identificación, la catarsis, el apoyo, la socialización. Probablemente el grupo para estas funciones es más potente que la terapia individual, y para este perfil de paciente, por tanto va a ir mejor. Quizá podría esbozarse un perfil de paciente para el que está indicado el grupo de autoayuda. Iría por la línea de estructura neurótica, nivel sociocultural medio bajo, escasa capacidad de trabajar en terapia psicoanalítica. Probablemente este paciente es poco frecuente en la consulta de un psicoanalista donde va filtrada la demanda en cierto sentido, pero es muy frecuente en las consultas públicas de Salud Mental. Pensamos que muchos de este perfil no son analizables y si, en cambio trabajables en grupo y sobre todo en este tipo de grupo de apoyo o de autoayuda.

   Aquí, para finalizar quisiéramos hacer una referencia a nuestro propio grupo al que pertenecemos los que firmamos este trabajo, Tesela, un grupo privado dirigido básicamente a la práctica de la psicoterapia individual y grupal desde un modelo psicodinámico. En cuanto a nuestro funcionamiento como grupo quizá también pueda entenderse como un grupo de ayuda mutua,  en los aspectos de tener espacios de enriquecimientos personales tanto a nivel afectivo como profesional, salvando lógicamente las distancias, también nos ayudamos mutuamente y por eso nos constituimos en grupos, asociaciones, hacemos congresos, fundamos sociedades científicas. Y si somos honestos, creemos que no sólo para enriquecernos académicamente sino emocionalmente y terapéuticamente.